BERITA ACARA PENYELENGGARAAN USBN

DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BERITA ACARA PENYELENGGARAAN

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL

SD/MI/SDLB

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini. .................... tanggal .....................bulan ......... tahun dua ribu delapan belas.

a.      Telah diselenggarakan Ujian Seko1ah/ Madrasah Berstandar Nasional Mata Pelajaran ……………………………….……..*) dari pukul ....................   sampai dengan pukul ......................pada:

Naına Sekolah                      :  ………………………..............................

Nomor Ruang                      :  ………………………..............................

Alamat Sekolah                   :  ………………………..............................

Jumlah Peserta Seharusnya  :  ………… siswa

Jumlah Peserta yang hadir  …………….siswa, yakni nomor:

1		6		11		16
2		7		12		17
3		8		13		18
4		9		14		19
5		10		15		20

Jumlah peserta yang tidak hadir…………… siswa, yakni nomor:

1		3		5		7
2		4		6		8

b.   Telah dibuka sampul Ujian untuk mata pelajaran ....................................*) dengan nomor kode   ................................................. *) di ruang Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional dengan disaksikan oleh para peserta. yang berisi lembar soal sebanyak ..............................eksemplar, berita acara sebanyak.................eksemplar dan daftar hadir sebanyak.........................eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional tersebut dalam keadaan baik.

c.     Catatan selama pelaksanaan US/MBN:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang  membuat Berita Acara,

Pengawas I 1.    Tanda Tangan  :...................................... 2.  Nama                :...................................... 3.      N IP                  :...................................... 4.      SekolahAsal     :......................................

Pengawas II 1.      TandaTangan    :...................................... 2.      Nama                :...................................... 3.      N IP                  :..................................... 4.      SekolahAsal      :.....................................