SURAT NUMPANG NIKAH

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor : ............................

Kepala Desa Segarajaya Kecamatan Tarumajaya Kabupaten Bekasi menerangkan kepada:

Nama                                : .

Tempat Tgl Lahir               : 

Agama                              : Islam

Pekerjaan                          : Guru

Alamat                              : 

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga kami, yang bertujuan untuk numpang nikah di Dusun Tarik Rt 09/09, Desa Tunggul,  Kecamatan Gondang, Kabupaten Sragen.

Demikian surat keterangan numpang nikah ini kami buat dengan sebenarnya agar yang mengetahui menjadi maklum adanya.

                                                                                                jAKARTA, 3 Agustus 2015

Tanda Tangan Ybs.                                                                  Kepala 

( ..................................)                                                      ........................................

Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990

Pasal 3

Model N-1

Kantor Desa   : 

Kecamatan     : 

Kabupaten      : 

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : .......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1.      Nama Lengkap dan Alias          : 

2.      Jenis Kelamin                           : 

3.      Tempat dan tanggal lahir           : 

4.      Warganegara                            : Indonesia

5.      Agama                                     : Islam

6.      Pekerjaan                                 :

7.      Tempat Tinggal                        : 

8.      Bin                                           : 

9.      Status perkawinan                    : Belum Kawin

a.       Jika pria, terangkan jejaka,

duda atau beristri dan           : Jejaka

berapa istrinya

b.       Jika wanita, terangkan

Perawan atau janda              :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.

                                                                                               ............................, 3 Agustus 2015

                                                                                                Kepala Desa 

                       

                                                                                              ......................................................

Lampiran 8 KMA No 477 Tahun 2004

Pasal 7 ayat (2) huruf b

Model N- 2

Kantor Desa   : 

Kecamatan     : 

Kabupaten      :

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1.      Nama Lengkap dan Alias          : .................................

2.      Jenis Kelamin                           : ................................

3.      Tempat dan tanggal lahir           : ..................................

4.      Warganegara                            : Indonesia

5.      Agama                                     : Islam

6.      Pekerjaan                                 : ............................

7.      Tempat Tinggal                         : .........................................................

I.       Adalah benar akan kandung dari pernikahan seorang pria

1.      Nama Lengkap atau Alias         : 

2.      Tempat Tanggal Lahir               : 

3.      Warganegara                            : Indonesia

4.      Agama                                      : Islam

5.      Pekerjaan                                 : 

6.      Tempat Tinggal                       : 

II.     Dengan seorang Wanita:

1.      Nama Lengkap atau Alias       : 

2.      Tempat Tanggal Lahir              : 

3.      Warganegara                          : Indonesia

4.      Agama                                   : Islam

5.      Pekerjaan                               : 

6.      Tempat Tinggal                       : 

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

.............................., 3 Agustus 2015

                                                                                                Kepala Desa .

                       

                                                                                               

Lampiran 10  KMA No 298 Tahun 2003

Pasal 8 ayat (1) huruf d

Model N- 4

Kantor Desa   : 

Kecamatan     : 

Kabupaten      : 

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1.      Nama Lengkap atau Alias         : 

2.      Tempat Tanggal Lahir               : 

3.      Warganegara                            : 

4.      Agama                                      : Islam

5.      Pekerjaan                                 : 

6.      Tempat Tinggal                        : 

1.      Nama Lengkap atau Alias         : 

2.      Tempat Tanggal Lahir               : 

3.      Warganegara                            : Indonesia

4.      Agama                                     : Islam

5.      Pekerjaan                                 : Mengurus rumah tangga

6.      Tempat Tinggal                      : 

Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang:

1.      Nama Lengkap dan Alias          : 

2.      Jenis Kelamin                           : Laki-laki

3.      Tempat dan tanggal lahir           : 

4.      Warganegara                            : Indonesia

5.      Agama                                     : Islam

6.      Pekerjaan                                 : Guru

7.      Tempat Tinggal                        : 

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.

................., 3 Agustus 2015

                                                                                                Kepala Desa ...................

                       

                                                                                                ......................................