SURAT NUMPANG NIKAH

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor : ............................

Kepala Desa Segarajaya Kecamatan Tarumajaya Kabupaten Bekasi menerangkan kepada:

Nama                                : .

Tempat Tgl Lahir               : 

Agama                              : Islam

Pekerjaan                          : Guru

Alamat                              : 

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga kami, yang bertujuan untuk numpang nikah di Dusun Tarik Rt 09/09, Desa Tunggul,  Kecamatan Gondang, Kabupaten Sragen.

Demikian surat keterangan numpang nikah ini kami buat dengan sebenarnya agar yang mengetahui menjadi maklum adanya.

                                                                                                jAKARTA, 3 Agustus 2015

Tanda Tangan Ybs.                                                                  Kepala 

( ..................................)                                                      ........................................

Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990

Pasal 3

Model N-1

Kantor Desa   : 

Kecamatan     : 

Kabupaten      : 

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : .......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1.      Nama Lengkap dan Alias          : 

2.      Jenis Kelamin                           : 

3.      Tempat dan tanggal lahir           : 

4.      Warganegara                            : Indonesia

5.      Agama                                     : Islam

6.      Pekerjaan                                 :

7.      Tempat Tinggal                        : 

8.      Bin                                           : 

9.      Status perkawinan                    : Belum Kawin

a.       Jika pria, terangkan jejaka,

duda atau beristri dan           : Jejaka

berapa istrinya

b.       Jika wanita, terangkan

Perawan atau janda              :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.

                                                                                               ............................, 3 Agustus 2015

                                                                                                Kepala Desa 

                       

                                                                                              ......................................................

Lampiran 8 KMA No 477 Tahun 2004

Pasal 7 ayat (2) huruf b

Model N- 2

Kantor Desa   : 

Kecamatan     : 

Kabupaten      :

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1.      Nama Lengkap dan Alias          : .................................

2.      Jenis Kelamin                           : ................................

3.      Tempat dan tanggal lahir           : ..................................

4.      Warganegara                            : Indonesia

5.      Agama                                     : Islam

6.      Pekerjaan                                 : ............................

7.      Tempat Tinggal                         : .........................................................

I.       Adalah benar akan kandung dari pernikahan seorang pria

1.      Nama Lengkap atau Alias         : 

2.      Tempat Tanggal Lahir               : 

3.      Warganegara                            : Indonesia

4.      Agama                                      : Islam

5.      Pekerjaan                                 : 

6.      Tempat Tinggal                       : 

II.     Dengan seorang Wanita:

1.      Nama Lengkap atau Alias       : 

2.      Tempat Tanggal Lahir              : 

3.      Warganegara                          : Indonesia

4.      Agama                                   : Islam

5.      Pekerjaan                               : 

6.      Tempat Tinggal                       : 

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

.............................., 3 Agustus 2015

                                                                                                Kepala Desa .

                       

                                                                                               

Lampiran 10  KMA No 298 Tahun 2003

Pasal 8 ayat (1) huruf d

Model N- 4

Kantor Desa   : 

Kecamatan     : 

Kabupaten      : 

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1.      Nama Lengkap atau Alias         : 

2.      Tempat Tanggal Lahir               : 

3.      Warganegara                            : 

4.      Agama                                      : Islam

5.      Pekerjaan                                 : 

6.      Tempat Tinggal                        : 

1.      Nama Lengkap atau Alias         : 

2.      Tempat Tanggal Lahir               : 

3.      Warganegara                            : Indonesia

4.      Agama                                     : Islam

5.      Pekerjaan                                 : Mengurus rumah tangga

6.      Tempat Tinggal                      : 

Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang:

1.      Nama Lengkap dan Alias          : 

2.      Jenis Kelamin                           : Laki-laki

3.      Tempat dan tanggal lahir           : 

4.      Warganegara                            : Indonesia

5.      Agama                                     : Islam

6.      Pekerjaan                                 : Guru

7.      Tempat Tinggal                        : 

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.

................., 3 Agustus 2015

                                                                                                Kepala Desa ...................

                       

                                                                                                ......................................

Permohonan membuat Kartu Peserta Taspen

Jakarta,  18 Februari 2016 Kepada Yth. Direktur PT. TASPEN

Nomor            : 

Lampiran       : 3 (tiga) berkas

Hal                  : Permohonan membuat

Kartu Peserta Taspen

Dengan ini Kepala ........................., mengajukan permohonan untuk pembuatan Kartu Peserta Taspen guru:

Nama             : 

NIP/ NRK       : 

Jabatan          : 

Pangkat/ Gol : 

Unit Kerja      : 

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1.    Foto copy SK

2.    Foto copy SPMT

3.    Foto copy Kartu Keluarga

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala ................................

.....................................

NIP. ................................

CONTOH SURAT BELUM PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

PEMERINTAH DAERAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

 

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

              Nama                                 : 

              NIP/ NRK                         :

              Pangkat / Gol. Ruang        : 

              Jabatan                              : 

              Unit Kerja                         : 

Dengan ini menerangkan :

              Nama                                 : 

              NIP/ NRK                         : 

              Pangkat/Gol Ruang           : 

              Jabatan                              : 

              Unit Kerja                         :

              Alamat Sekolah                 : 

Sampai dengan saat ini yang bersangkutan belum pernah di kenakan hukuman disiplin baik tingkat ringan/ sedang/ berat berdasarkan peraturan Pemerintah nomor 30 Tahun 1980, Peraturan  Pemerintah nomor 10 Tahun 1983 dan Peraturan pemerintah nomor 45 tahun 1990.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi usulan pensiun dan sekaligus untuk kenaikan pangkat pengabdian.

                                                                                                                             

Jakarta, 19 April 20116 Kepala ........................... ........................................... NIP. .................................

                                                                                     

CONTOH SURAT PERMOHONAAN TUNJANGAN ISTRI

KOP SURAT

Jakarta, 30 November 2015

Kepala Yth. Kepala ........................................... Kecamatan Pasar Rebo Di Jakarta

 

No                 :   

Lampiran       : 1 (berkas)

Hal                : Permohonan Tunjangan Keluarga

                    

Bersama ini disampaikan Permohonan Tunjangan Keluarga, Atas nama saudara:

Nama                           : 

NIP                             : 

Pangkat/ Golongan     : Penata Muda/ III a

Jabatan                         : 

Unit Kerja                   : 

Diusulkan                    : Untuk mendapatkan tunjangan keluarga atas nama .....

            Sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut bersama ini disampaikan berkas yang bersangkutan.

            Demikian surat permohonana ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala ....

Kecamatan Pasar Rebo

...............................

NIP. ...