BERITA ACARA PENYELENGGARAAN USBN

DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BERITA ACARA PENYELENGGARAAN

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL

SD/MI/SDLB

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini. .................... tanggal .....................bulan ......... tahun dua ribu delapan belas.

a.      Telah diselenggarakan Ujian Seko1ah/ Madrasah Berstandar Nasional Mata Pelajaran ……………………………….……..*) dari pukul ....................   sampai dengan pukul ......................pada:

Naına Sekolah                      :  ………………………..............................

Nomor Ruang                      :  ………………………..............................

Alamat Sekolah                   :  ………………………..............................

Jumlah Peserta Seharusnya  :  ………… siswa

Jumlah Peserta yang hadir  …………….siswa, yakni nomor:

1		6		11		16
2		7		12		17
3		8		13		18
4		9		14		19
5		10		15		20

Jumlah peserta yang tidak hadir…………… siswa, yakni nomor:

1		3		5		7
2		4		6		8

b.   Telah dibuka sampul Ujian untuk mata pelajaran ....................................*) dengan nomor kode   ................................................. *) di ruang Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional dengan disaksikan oleh para peserta. yang berisi lembar soal sebanyak ..............................eksemplar, berita acara sebanyak.................eksemplar dan daftar hadir sebanyak.........................eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional tersebut dalam keadaan baik.

c.     Catatan selama pelaksanaan US/MBN:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang  membuat Berita Acara,

Pengawas I 1.    Tanda Tangan  :...................................... 2.  Nama                :...................................... 3.      N IP                  :...................................... 4.      SekolahAsal     :......................................

Pengawas II 1.      TandaTangan    :...................................... 2.      Nama                :...................................... 3.      N IP                  :..................................... 4.      SekolahAsal      :.....................................

DAFTAR HADIR PESERTA USBN

DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL

SD/MI/SDLB

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Kabupaten/Kota           :    …………………………………………………………………….

Subrayon/Kecamatan   :    …………………………………………………………………….

Sekolah/Madrasah        :    …………………………………………………………………….

Hari, Tanggal                :    …………………………………………………………………….

Mata Pelajaran              :    …………………………………………………………………….

Ruang Ujian                 :    …………………………………………………………………….

	Nomor Peserta US/M BN (4 digit terakhir)				Nama Peserta (Isi dengan huruf cetak)	Tanda Tangan Peserta
	1	2	3	4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan:Dibuat rangkap 4 (tiga),masing-masing untuk Sekolah,Sub Rayon, dan Tim Pengolah Hasil Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional Petunjuk: 1). Peserta yang tidak hadir, LJUS/M BD nya tidak perlu dikirirnkan                   2). Pengawas ruang menuliskan Nomor Peserta dan Nama Peserta dengan lengkap                      3). Pengawas ruang menyilang pada nama peserta yang tidak hadir
Jumlah Peserta Terdaftar Jumlah Peserta Tidak Hadir Jumlah Peserta Hadir					:....................................... orang :....................................... orang   :....................................... orang
PENGAWAS 1                                                                                                            PENGAWAS 2     .............................................                                                                                        ............................................      NIP                                                                                                                              NIP.