DAFTAR HADIR PESERTA USBN

DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL

SD/MI/SDLB

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Kabupaten/Kota           :    …………………………………………………………………….

Subrayon/Kecamatan   :    …………………………………………………………………….

Sekolah/Madrasah        :    …………………………………………………………………….

Hari, Tanggal                :    …………………………………………………………………….

Mata Pelajaran              :    …………………………………………………………………….

Ruang Ujian                 :    …………………………………………………………………….

	Nomor Peserta US/M BN (4 digit terakhir)				Nama Peserta (Isi dengan huruf cetak)	Tanda Tangan Peserta
	1	2	3	4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan:Dibuat rangkap 4 (tiga),masing-masing untuk Sekolah,Sub Rayon, dan Tim Pengolah Hasil Ujian Sekolah/Madrasah Berstandar Nasional Petunjuk: 1). Peserta yang tidak hadir, LJUS/M BD nya tidak perlu dikirirnkan                   2). Pengawas ruang menuliskan Nomor Peserta dan Nama Peserta dengan lengkap                      3). Pengawas ruang menyilang pada nama peserta yang tidak hadir
Jumlah Peserta Terdaftar Jumlah Peserta Tidak Hadir Jumlah Peserta Hadir					:....................................... orang :....................................... orang   :....................................... orang
PENGAWAS 1                                                                                                            PENGAWAS 2     .............................................                                                                                        ............................................      NIP                                                                                                                              NIP.